2024.11.08 (금)

  • 맑음동두천 14.4℃
  • 구름조금강릉 14.5℃
  • 맑음서울 15.4℃
  • 맑음대전 16.0℃
  • 구름조금대구 17.5℃
  • 구름많음울산 17.3℃
  • 구름많음광주 16.6℃
  • 구름많음부산 19.3℃
  • 구름많음고창 16.5℃
  • 맑음제주 17.9℃
  • 맑음강화 12.6℃
  • 맑음보은 16.6℃
  • 맑음금산 17.3℃
  • 구름많음강진군 19.0℃
  • 구름조금경주시 18.9℃
  • 구름많음거제 17.8℃
기상청 제공

보험

[전문가 칼럼] 육종암 진단 후 암환자 산정특례 등록까지 했으나 보험금 못 받은 사례

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 건강보험의 산정특례제도가 있다.

 

암, 제자리암 등의 질환으로 산정특례 등록 시 요양급여 중 본인 부담금의 일부를 경감해주는 제도다.

 

암으로 진단 후 공단에 등록을 해야 하고 등록 결과에 대한 승인 후 의료비 감면 혜택을 받을 수 있다.

 

암보험이나 암특약에서의 암의 진단 확정은 약관에 정한 기준을 따르게 되는데 환자를 치료하는 의사의 진단이 아닌 병리 또는 진단검사의학의 전문의사에 의한 진단을 인정하고 있다. 따라서 의사의 진단이 암으로 내려졌어도 보험에서는 암으로 인정되지 않은 다수의 사례가 있다.

 

산정특례 제도와 암보험의 암을 인정하는 기준은 차이가 있다.

 

산정특례 제도는 암, 제자리암, 일부 양성종양 등을 포함하여 의료비 감면 혜택을 주고 있지만 사보험의 암진단비는 보험 약관에서 정한 암으로 진단이 확정되어야 지급하며 제자리암 등은 일반암과 다른 보상을 하고 있다.

 

보험 약관의 암의 진단 확정 기준

 

보험약관에서의 암이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병을 말합니다.

암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

 

보험에서의 암의 진단 확정은 병리 전문의사의 조직검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하고 있다. 보험금 청구 후 보험회사의 심사 절차도 병리진단 내용이 의사의 암 진단을 뒷받침하는지를 반드시 살펴보게 된다.

 

암 진단 관련 보험금 청구 시 진단서와 함께 조직검사결과지가 필수 제출 서류로 지정되어 있는 이유는 약관에서 정한 암의 진단 기준 때문이다.

 

병리진단이 어떻게 내려졌는지 확인하는 방법은 병원에서 발급받을 수 있는 조직검사결과에 작성된 내용으로 확인할 수 있다.

 

병리 진단 결과가 암으로 나오지 않았을 때에는 병원에서 환자를 담당하는 주치의나 수술의사 등이 암으로 진단하고 악성 신생물을 의미하는 C코드를 진단서에 기재한 상태이면서 건강보험공단의 산정특례 등록이 완료되었다고 하더라도 보험금 처리가 거절된다.

 

거대 종양이 확인되어 병원에서 수술을 받은 후 육종(sarcoma) 소견이 나와 암으로 진단이 확정되었고 암환자 등록이 되어 산정특례 대상이 되었으나 보험회사가 양성으로 주장하여 보상 처리를 거부한 사례가 있다.

 

# A씨는 좌측 다리 부위에서 종양이 만져지는 느낌이 있어 의원에 내원하였고 큰 병원으로 가보라는 권유를 받아 정밀검사를 받았다.

대학병원에서 MRI 등의 정밀검사를 받은 후 수술이 필요하다는 소견이 있었으나 수술이 어렵다고 하여 다른 대형병원에 내원하였고 수술을 받았다.

좌측 다리에서 발견된 종양은 10cm가 넘는 거대 종양으로 주치의는 육종으로 판단하여 암으로 진단하였고 암환자에 대한 산정특례 신청으로 등록이 완료되었다.

수술을 마친 환자는 보험회사에 암진단비를 청구했으나 황당한 답변을 받게 되었다. 병리검사 결과가 암이 아닌 양성종양으로 볼 수 있다는 내부 의료심사 부서의 의견이 있어 제출한 진단서 내용으로 보험금을 처리할 수 없다는 안내 후 진단비가 1원도 지급되지 않았다.

 

환자를 담당하는 의사의 진단이 보험에서는 배척되는 경우가 매우 많다. 임상적 소견에 의하여 내려진 진단을 암의 진단 확정으로 보고 있지 않기 때문이다.

 

또한 병리 진단만을 인정하는 규정이 있어 주치의 진단이 암으로 내려졌어도 보상 처리가 되지 않은 각종 법원 판결, 분쟁 조정 사례들이 존재하고 있다.

 

상기 사례도 의사가 육종암으로 진단하고 C49 코드를 부여하였으나 병리검사 결과에는 육종암(sarcoma) 소견이 나오지 않았기 때문에 암으로 볼 수 없는 양성 종양이라고 주장한 것이다.

 

대형병원의 육종암 전문의에게 진단과 수술을 받은 후 C49 코드로 암환자 산정특례 대상으로 등록되어 의료비가 감면되는 암 환자였으나 보험금 청구 후에는 양성종양으로 진단된 환자가 된 것이다.

 

병리진단 결과의 해석과 판단에 있어 보험회사가 자체적으로 판단한 내용만 맞는 것이 아님에도 회사의 내부 의료인력에 의한 의료심사, 제3의료기관에 의한 의료자문 등으로 청구한 보험금의 처리를 거부하는 사례들이 상당하다.

 

상기 사례는 보험금 지급 거절 후 약 1년이 지난 뒤 손해사정을 진행하였고 C49.2 코드가 부여될 수 있는 육종암으로 진단이 확정된 사실 관계를 검사 결과의 해석과 근거를 함께 제시하여 입증하였고 보험회사의 추가 의료자문 후 양성종양이라며 지급을 거부했던 보험금이 암으로 처리되었다.

 

의사의 진단을 암으로 인정하지 않은 사례들은 보험회사의 주장이 맞는 경우도 있으나 상기 사례와 같이 부당한 지급 거절 사례들이 발생하고 있으므로 재검토가 필요하다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]

관련기사












배너

전문가 코너

더보기



[데스크 칼럼] 아이 낳고 싶지 않은 여성이 대부분인 나라
(조세금융신문=이상현 편집국 부국장) 1년 가까이 저출생 문제를 장기 취재하면서 줄곧 든 생각이 한국의 미디어 환경이다. 방송카메라는 온종일 독신 유명 연예인의 일거수일투족, 연예인 가족의 일상을 샅샅이 훑는다. 시청자들은 간간이 미소 짓고, 자주 한숨 짓는다. 저소득 노동자들의 일상은 대략 비슷하다. 택배상자를 뜯어 찰나의 소소한 행복감에 젖고, 대기업의 반제품 요리재료꾸러미(meal kit) 포장을 뜯어 백종원의 지침대로 요리도 해먹는다. 다국적 미디어 플랫폼 N사의 영화를 보다가 잠든다. 침대에 누워 SNS를 뒤적일 시간도 사실 그리 넉넉하지는 않다. 그저 그런, 그냥 일상의 연속이다. 바다가 보이는 별장에서 진짜 정성을 기울여 만든 요리를 함께 모여 먹는 장면을 보면서 컵라면을 먹는다. 1인당 입장료가 15만원인 호텔 수영장에서 아이와 신나게 물장난을 치는 장면을 보면서 한숨을 쉰다. 아이를 태운 유모차 값이 850만원짜리라는 걸 결혼한 친구로부터 들었기 때문에 한숨은 잠시 분노 섞인 탄식으로 이어지기도 한다. TV나 유투브를 보는 동안 내 인생과 연예인의 인생은 그럭저럭 공존한다. 폼나는 부분은 연예인 인생을 보면서 대리만족을 느낀다. 궁색하고 구질
[인터뷰] 인성회계법인 이종헌 회계사 “세무회계 전문가, AI활용으로 더욱 고도화된 역할 감당해야”
(조세금융신문=이지한 기자) 지난 8월 26일 홀리데이인 인천송도 호텔에서는 ‘2024 인천지방세무사회 회직자 워크숍’이 열렸다. 상생과 화합을 다짐하는 이 자리에서는 ‘회직자가 알아야 할 회무 관련 규정’, ‘온라인 전자투표’ ‘GPT를 활용한 전문직의 미래’ 등의 다양한 주제 발표도 이어졌다. 이날 취재를 하면서 생성형 AI를 대표하는 ChatGPT 등을 세무회계 전문가들은 어떻게 준비하고 있고, 또 앞으로 어떤 또 다른 미래가 다가올까에 관심이 더해졌다. 이날 ‘GPT를 활용한 전문직의 미래’ 강의는 인성회계법인 이종헌 회계사가 맡았다. 가장 먼저 소개한 것은 AskUp(아숙업)이다. 카카오톡 채널인 아숙업을 통해 ChatGPT 무료 버전을 활용할 수 있었다. 필자도 바로 채널을 추가해서 활용해 봤다. 변화하는 세상이 한 걸음 더 다가간 느낌이 들었다. 이종헌 회계사를 만나 워크숍 참석한 세무사들의 반응과 함께 세무회계 전문가들이 앞으로 어떻게 AI를 대비하는 게 좋을까에 대해 질문을 던졌다. “강의 반응은 매우 긍정적이었습니다. 많은 세무사가 AI, 특히 GPT에 대해 큰 관심을 보이셨어요. 질의응답 시간에는 실제 업무에 어떻게 적용할 수 있을지에 대