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보험

[전문가칼럼] 진단서의 암 질병코드(C코드) 부여 시 암 보험 보상은?

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 악성신생물 (암)에 해당하는 질병분류코드는 C00~C97 사이에 위치한다. 원발성(일차성) 악성신생물(C00~C75)과 이차성 악성신생물(C76~C80), 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물(C81~C96) 및 여러 부위의 악성신생물(C97)로 구성된다. 정리해보면 악성신생물로 분류되는 코드는 C00~C97이다.

 

암을 보상하는 보험이나 특약의 경우에도 암의 범위나 분류를 정할 때 질병분류코드를 사용하고 있는 보험들이 있다. 각 보험계약마다 보험금의 지급 비율이나 금액은 차이가 있는데 갑상선암(C73), 유방암(C50), 방광암(C67) 등 악성신생물에 해당하지만 소액의 보험금을 처리하는 보험도 있으며 식도암(C15), 췌장암(C25) 등 일반적인 암보다 높은 보상을 하는 보험들도 있다. 일부 혈액관련 D코드를 일반암에 포함시키는 보험도 있다.

 

보험금 지급은 약관 규정에 따라 지급 여부와 금액이 결정된다. 보험 광고들을 보면 암 진단 시 보험금을 지급 처리한다는 내용들이 있지만 그 세부적인 내용까지는 광고에 포함되지 않는 경우가 있다. 그렇다보니 암으로 진단만 받으면 무조건 보상이 되는 것으로 알고 있는 가입자들이 많지만 실제 보험금 청구를 해보면 그렇지 않다는 것을 알 수 있다.

 

보험약관에서의 암 진단은 병리의사에 의한 진단만이 인정된다(혈액암 관련 진단은 진단검사의학과 전문의도 해당). 암 진단 관련 보험금 청구가 들어오면 보험회사는 진단서와 함께 반드시 병리의사의 검사결과, 소견, 진단 등의 내용을 확인할 수 있는 조직검사결과지(병리검사결과지)를 확인하고 있다. 조직검사결과는 암보험의 지급 여부를 가리는 중요한 서류이며 암 진단 청구 시 제출해야 할 필수서류로 지정되어 있다.

 

암보험 약관

 

암의 진단확정은 해부병리, 임상병리 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. (최근 보험에서는 혈액암 인정 관련 진단검사의학과 전문의 포함)

 

암 질병코드 (C코드)는 약관 기준상 기본적으로 받아야 하는 것은 맞지만 C코드가 부여되었다고 하여 무조건 보상이 되는 것은 아니므로 주의해야 한다. 사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 폐종양이 발견되어 서울에 있는 유명한 대형병원에서 폐종양을 제거하는 수술을 받았고 담당 교수에게 폐암(C34.9)에 해당하는 진단을 받았다. A씨는 암 진단 보험금 청구를 하였고 보험사는 확인해봐야 할 내용이 있다며 현장심사를 진행하였고 진단에 대한 검토를 해봐야 한다고 안내하였다.

유명한 대형병원의 교수에게 수술을 받았기 때문에 진단이나 진단코드가 바뀔 것이라는 생각은 전혀 하지 않았는데 보험회사의 심사 결과는 폐암(C34.9)이 아닌 폐의 제자리암종(D02.2) 진단이 합당하다는 소견이 나왔다. 최초 제출한 병리검사결과에서 adenocarcinom in situ 소견이 있었고 이를 토대로 보험사는 현장심사와 의료자문을 진행한 것이라는 것을 지급 거절 후 알게 되었다.

 

#피보험자 B씨는 초기 대장암(C18.7)으로 진단받고 대형병원에 내원하여 수술을 받았다. 병원의 진단은 대장암으로 나왔고 C18 코드가 부여된 진단서와 조직검사결과지를 제출하였다. 제출한 조직검사결과지 내용에서 대장암 1기에 해당하는 점막하층(submucosa) 침윤은 없다는 내용이 있었지만 이 내용이 문제가 될 것이라는 생각은 하지 않았다.

청구 보험금은 암이 아닌 제자리암으로 처리가 되었는데 암보험금 처리 거절의 이유를 묻자 병리검사결과에서의 종양의 침윤정도가 C코드 부여가 불가능한 부위까지만 침윤하여 질병분류코드는 D01.0 코드 부여가 타당하다는 의견으로 보험금을 일부만 처리한 것이었다. 병리의사의 진단결과는 점막하층 침윤이 없는 대장암 0기 진단이었기 때문이다.

 

다른 종류의 진단비도 마찬가지로 진단의 인정 여부는 의사의 진단서나 주관적 판단이 아닌 객관적이고 진단 확정을 뒷받침 할 수 있는 근거가 더 중요하다. 병리의사의 진단만을 인정하는 암보험의 특성 상 암 진단의 기준은 병리진단이다.

 

이는 앞서 살펴본 약관 내용에서도 확인이 되는 내용이다. 암질병코드가 부여된 진단이라고 하더라도 병리검사결과가 뒷받침 되지 않는 경우 분쟁이 발생한다. 병리검사결과에서 종양의 검사결과에 따른 행동양식 분류가 /1 또는 /2(경계성종양, 제자리암)이거나 암으로 진단하기에 미흡한 검사결과가 있는 경우 등 병리진단이 암으로 볼 수 없는 경우 주치의 진단이 암에 해당하더라도 보험금 처리를 하지 않게 된다.

 

병리검사결과의 내용은 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 내용에 해당하므로 보험금 서류 접수 전 검사결과의 내용을 판단해봐야 한다. 내용의 해석이나 판단이 어렵다면 무료상담을 할 수 있는 손해사정사의 도움을 받는 것도 좋은 방법이다.

 

보험금의 지급 여부는 보험 관점에서 결정되는 것이다. 의사의 진단이 암이라고 하여 보험 영역에서 반드시 지급되는 것이 아니라는 것을 유의해야 한다. 병리검사결과의 내용 상 문제점이 있다고 하더라도 보험금의 지급은 다른 요건들이 고려되어야 한다. 암 진단 관련 청구 시 질병코드만 확인하지 말고 병리의사의 검사결과, 소견, 병리진단 내용 등을 확인하여 문제점을 살펴본 후 청구를 진행하는 것이 좋은 방법이다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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