(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 말기신부전 진단 시 약정한 금액을 지급하는 진단비가 있다.

병원에서 말기신부전으로 판정하면 바로 보험금을 지급하는 것이 아닌 가입되어 있는 보험의 약관에서 정한 기준에 부합하는 상태여야만 보험금 지급이 가능하다. 약관에는 일반인에게 생소하고 이해하기 어려운 용어로 말기신부전증에 대한 조건이 규정되어 있다.

말기신부전 진단비가 지급되려면 양쪽 신장 모두가 비가역적 기능부전을 보이는 말기 신질환으로 판정되어야 하고 한국표준질병사인 분류의 N18 코드에 위치해야 한다.

또한 보전요법으로는 치료가 불가능하여 정기적으로 투석치료를 받고 있거나 받은 상태여야 하고, 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 보장에서 제외한다고 명시하고 있다.

말기신부전은 3개월 이상 신장 손상이나 기능 감소가 지속되는 상태로, 손상과 기능 저하 정도에 따라 5단계로 나뉜다. 관리하지 않으면 최종적으로 투석이나 신장이식이 필요하며 사구체여과율(GFR)에 따라 단계가 나뉜다.

사구체여과율은 신장이 1분 동안 걸러내는 혈액의 양을 나타내며, 정상 수치는 분당 90~120ml이다. 사구체여과율이 60ml 미만인 상태가 3개월 이상 지속될 경우 만성 신장병으로 진단되며, 15ml 미만으로 떨어지면 투석 치료가 필요하다는 판정을 받게 된다.

의학적 기준에 부합하는 검사 결과와 투석치료를 받았으나 말기신부전 진단비 지급이 거절된 사례가 있다. 사례를 살펴보자

말기신부전 진단에 합당한 검사 결과가 확인되며 투석치료 중 사망한 상황임에도 보험회사는 일시적 투석상태라는 의견으로 보험금 지급을 거부하였다.

환자의 사구체여과율은 8ml까지 떨어질 정도로 좋지 않았고 이후 검사에서도 5단계 말기신부전으로 볼 수 있는 검사 결과가 지속적으로 확인되었으며 사망일까지 지속적으로 투석치료를 받았다.

보험회사는 투석치료가 필요한 상태라는 것은 인정하였으나 일시적 투석치료는 보장 대상이 아니라는 약관을 근거로 망인의 상태가 이에 해당한다고 주장한 것이다. 환자를 직접 치료하고 검사한 신장내과 전문의 의견보다 보험사 내부 의사의 판단을 우선시한 것이다.

최근 들어, 소규모 병원의 의사 소견뿐만 아니라 3차 병원 및 상급종합병원 전문의 소견도 무시되는 사례가 늘고 있다는 우려가 있다.

말기신부전은 다양한 원인으로 발생할 수 있으나, 약관에서는 특정한 원인으로 발생할 것을 요구하지 않는다. 그러나 보험사는 간질환 병력을 이유로 환자의 상태를 일시적 투석상태로 간주하였다.

사망 전까지 지속적으로 투석을 받은 상태였음에도 보험사는 환자의 사망을 알고도 이를 일시적 상태로 주장하며 보험금을 지급하지 않았다. 의사에 따라 의학적 견해가 다를 수 있으나 청구자에게 불리한 판단과 기준을 적용하여 보험금의 보상 처리를 거부하는 사례가 늘고 있어 주의가 필요하다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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