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보험

[전문가칼럼] 간경화(간경변) 합병증 시술 받았는데 보험에서는 수술이 아닌가요?

 

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험에는 여러 종류의 수술비가 있다.

암으로 진단 확정 후 암을 직접적인 치료목적으로 수술을 받았을 때 지급하는 수술부터 질병이나 재해로 인한 수술비, 7대 질병 또는 16대 질병 등 약관에서 정하고 있는 특정 질병군에 대한 수술 시 지급하는 유형 등 다양한 종류가 있다.

 

약관에는 수술비 지급 대상이 되는 범위를 정하고 있으며 어떠한 수술을 인정하는지 수술의 정의를 규정하고 있다.

 

수술비 지급 대상에 해당이 되는지를 다투는 분쟁도 있지만 수술의 행위가 보험에서 정한 방식이 아니라는 이유로 분쟁이 발생하는 경우가 있다.

 

병원에서 시술이라고 하여도 보험 약관에 정의하는 수술에 해당하는 시술이라면 수술비 처리를 받을 수 있다. 시술, 수술 등의 용어의 정의가 중요한 것이 아닌 보상 대상으로 정해진 진단의 확정 여부, 직접적인 치료 목적의 수술, 수술 행위 상의 절제, 절단 여부 등이 수술비 지급에 있어 쟁점이 되고 있다.

보험 약관에서의 수술의 정의는 아래와 같다.

 

수술의 정의

“수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 단, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

 

정상적인 간조직이 섬유조직으로 변화는 간경화의 경우 여러 합병증이 나타나는데 그 중 위정맥류, 식도정맥류 출혈이 발생하는 경우가 있다.

 

정맥류 출혈은 대량 출혈로 이어질 수 있고 사망에도 이르게 될 가능성이 있어 즉각적인 치료가 요구되는데 대표적으로 내시경을 이용한 정맥류 폐쇄술, 정맥류 결찰술, 역행 경정맥 폐색술 등으로 치료하게 된다.

 

그러나 상기 시술들은 보험 약관의 수술의 정의에 해당하는 수술이 아니라며 보험금 처리를 거부하는 사례들이 있다. 약관에 정해진 절제, 절단 등의 조작을 가하는 의료행위가 아니라는 주장이다. 보험금 지급 거절이 발생한 사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A씨는 토혈로 인하여 응급실에 내원하였다.

간경화증 진단을 받았던 이력을 가지고 있었던 환자는 응급실에서 시행한 여러 검사 상 간경화로 인한 식도정맥류 출혈이 확인되어 식도정맥류 결찰술을 시행하였다.

보험회사에 수술비 청구를 하자 수술기록 등의 상세한 내용을 확인한 후 약관에서 정하고 있는 수술의 정의에 해당하는 절제, 절단 등의 행위가 없다는 내용으로 수술비 처리가 되지 않음을 안내하였다.

 

# 피보험자 B씨는 위장관 출혈로 인하여 병원에서 검사 후 위정맥류 출혈 진단을 받았다.

병원의 담당의사는 위정맥류 출혈을 치료하기 위하여 정맥류 경화술, 폐색술 등을 시행하였고 시술기록지 등을 준비하여 수술비를 보험회사에 청구하였다.

보험회사는 지혈목적으로 시행한 경피적 혈관색전술에 해당하기 때문에 신체 조직의 절단, 절제 등의 조작에 준하는 행위로 볼 수 없다고 판단하였다.

 

수술비 지급 사유의 절단, 절제의 외과적 치료방법만 인정한다는 협소한 해석에 의하여 많은 분쟁이 발생하고 있다.

 

물론 사례마다 차이가 있지만 단순히 신체의 일부를 절단하고 절제하는 외과적 수술만 해당하는 것이 아니라는 해석도 존재하며 흡인, 천자, 신경차단 등의 보험금 지급사유가 아닌 수술만 제외해야 한다는 해석도 존재한다.

 

최근 의료기술의 발전에 따라 수술의 방법이나 행위는 발전하고 있으며 절단, 절제와 같은 전통적인 수술과 유사한 방법으로 시행되는 최신의 수술 기법들이 있다.

 

수술의 정의에 관한 약관 규정의 해석은 평균적인 고객의 이해가능성을 기준으로 판단해야 하는 것이 약관 해석의 원칙이지만 절단, 절제 2가지의 수술 행위가 아니라면 수술비 지급을 거부하는 것은 적절한 처리가 아니라고 볼 수 있다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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