(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 개인보험의 후유장해보험금은 여러 종류가 있는데 상해후유장해, 재해후유장해, 질병후유장해, 교통재해후유장해 등 여러 형태가 있다.
후유장해보험금 지급 시 장해 등급으로 결정하는 보험도 있지만 장해가입금액에 장해지급률을 곱한 방식으로 보험금이 산출되는 계약이 많다.
일반적으로 후유장해 청구 시 장해진단을 받아야 하며 보험 약관에서 정한 여러 가지 세부적인 요건을 충족해야 보험금 처리를 위한 심사 대상이 되고 있으며 요건 미 충족 시 심사를 하지 않기도 한다.
우선적으로 보험금 심사 대상이 되려면 보험금 지급 요건에 맞는 서류를 구비하거나 별도의 장해진단서를 준비하여 청구를 해야 한다. 보험대상자가 후유장해 보험금 보상청구를 하면 보험사에서는 장해진단의 적정성과 함께 여러 요건들을 확인하는 절차를 거치고 있다.
고관절 인공관절 수술은 퇴행성 관절염이나 대퇴골두 무혈성 괴사증, 화농성 감염, 고관절 골절 등으로 인하여 관절의 운동제한이나 통증을 유발하는 경우 등에서 시행되는데 손상 받은 뼈와 연골을 인공관절로 대체하는 수술을 말한다. 고관절 통증을 경감하거나 관절의 운동을 증대시켜 일상생활을 가능하게 하는 수술로 1960년대부터 시작하여 현재에 이르고 있다.
보험에서도 다리 관절의 손상이나 기능상실로 인하여 운동장해, 기형장해 등이 발생한 경우에는 장해보험금 청구대상이 될 수 있다. 생명보험이나 손해보험의 후유장해는 별도의 장해분류표를 사용하고 있으며 보험 약관에서 정한 장해상태가 되었을 때 보험금을 보상한다.
다리의 장해는 다리의 3대관절(고관절, 무릎관절, 발목관절)에 발생한 운동장해, 기형장해 등이 대상이 되는데 관절의 기능이 상실되어 이를 대체하기 위한 인공관절 수술의 경우 각각의 가입한 보험 및 사고내용 등에 따라서 보상이 될 가능성이 있다.
한 다리의 3대 관절 중 하나의 기능을 완전히 잃었을 때라 함은 관절의 완전 강직이 발생하거나 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우와 함께 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 0등급인 경우를 말한다. 관절의 기능을 대체하는 인공관절 치환술의 경우 장해지급률 30%에 해당될 수있다.
사례를 살펴보자.
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피보험자 A씨는 자택 화장실에서 넘어지는 사고로 부상을 입고 119에 신고를 하여 병원 응급실로 이송되었다. A씨는 우측 대퇴골 경부의 전위된 골절 진단을 받았고 질병분류 S720에 해당하는 코드가 부여되었다. 병원에서는 수술이 필요하다며 우측 고관절 인공관절 전치환술을 시행하였고, A씨는 의료비, 수술비 등을 보험회사에 청구하였다. 보험회사에서는 장해판정을 받은 것이 아니어서 장해보상에 대한 심사를 하지 않고 의료비, 수술비 등의 보험금만 처리하였다. 수년이 지난 후 A씨는 본인도 장해보험금 지급 대상에 해당될 수 있는지 손해사정사 상담을 받았고 보상 가능성을 확인하여 손해사정업무를 진행하였다. 보험회사에서는 본 사례에 대하여 여러 문제를 삼았으나 관련 쟁점들을 효과적으로 증명하여 보상 받지 못했던 장해보험금 전액을 지급받았다. |
보험은 각 보장항목, 담보내용 등에서 차이가 있으며 개개인마다 가입금액과 보상한도도 차이가 있다.
고관절 인공관절 수술을 받은 경우 무조건 장해보상 대상이 될 수는 없지만 각 가입한 보험의 보상 요건, 담보내용, 사고경위, 장해상태 등에 따라 장해보험금 지급 검토를 해볼 수 있다.
보험회사에서는 장해 심사 시 과거병력, 외상기여도 등 여러 항목을 따지며 장해지급률에 이견을 내고 자문, 동시감정 등의 절차로 진행하기도 한다.
그러나 보험금 분쟁에 대비한 여러 준비를 철저히 하고 보험회사에서 중요하게 보는 여러 쟁점들에 대한 증명이 동반된 청구는 장해보상 대상이 될 수 있기 때문에 보상 분쟁에 대비하여 여러 준비를 해야 한다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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