2024.05.31 (금)

  • 흐림동두천 16.6℃
  • 흐림강릉 19.4℃
  • 흐림서울 19.5℃
  • 흐림대전 19.0℃
  • 흐림대구 20.1℃
  • 흐림울산 18.1℃
  • 흐림광주 18.3℃
  • 흐림부산 17.6℃
  • 흐림고창 18.7℃
  • 흐림제주 18.5℃
  • 구름많음강화 14.4℃
  • 흐림보은 17.6℃
  • 흐림금산 18.4℃
  • 흐림강진군 17.0℃
  • 흐림경주시 17.9℃
  • 흐림거제 15.9℃
기상청 제공

예규 · 판례

[예규·판례] 대법 "백내장 수술, 일괄적 입원치료로 인정해선 안돼"

'최소 6시간 이상 입원실 머무르거나 처치·수술, 관찰 받아야 입원'
보험업계 "백내장 수술 일률적으로 '입원' 인정 관행 바뀔 듯"

 

(조세금융신문=박청하 기자) 환자의 개별 조건을 고려하지 않은 채 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정해서는 안 된다는 대법원의 판결이 나왔다.

 

19일 보험업계와 법조계에 따르면 대법원 민사2부는 지난 16일 A보험사가 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소로 판결한 원심을 심리불속행(원심에 중대한 법령 위반 등 특별한 사유가 없을시 본안 심리 없이 상고를 기각하는 제도) 기각으로 확정했다.

 

A보험사에서 질병통원실손의료비(외래), 질병통원실손의료비(처방조제), 상해질병입원실손의료비 등을 담보하는 보험에 가입한 B씨는 2019년 8월 9일 서울의 한 안과 의원에서 노년성 백내장 진단을 받고, 같은 달 16일에 왼쪽 눈, 17일에는 오른쪽 눈에 대한 백내장 수술을 받았다. 

 

B씨는 자신이 받은 수술이 입원치료에 해당한다고 주장했지만, A보험사 측은 통원치료에 해당한다고 보고 B씨에 대한 민사 소송을 제기했다. 해당 보험은 입원치료시 입원 의료비 지급 대상으로서 가입금액 5천만원 한도가 적용되지만, 통원치료시 통원의료비 지급 대상으로서 가입금액 25만원 한도만이 적용됐다.

 

1심은 "입원치료가 인정된다"며 B씨 측 손을 들어줬으나, 2심이 "입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다"며 1심 판결을 뒤집고 보험사 측 손을 들어줬다. 그리고 이어 대법원도 이같은 2심 판결을 확정한 것이다.

 

법원은 보험 약관상 정의 규정과 대법원 판례의 법리, 보건복지부 고시 내용 등을 고려했을 때 B씨가 받은 백내장 수술이 입원 치료에 해당하기 보다 통원치료에 해당한다고 봤다.

 

법원은 입원치료에 해당하려면 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고, 연속해서 6시간 관찰을 받아야 하는 사정이 있어야  하지만 B씨가 백내장 수술을 받을 당시 수술 준비부터 종료까지 약 2시간가량이 소요됐기에 입원할 사정이 있다고 보기 어렵다고 판시했다.

 

또 B씨에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있지도 않았던 데다, 의료진이 B씨에게 수술 후 처치나 관리를 했다고 인정할 만한 내용이 없다고 봤고, B씨의 입·퇴원 시간이 불명확한 점도 지적했다.

 

재판부는 단순히 입·퇴원 확인서가 발급됐다는 사실만으로는 입원치료라고 단정 지을 수 없다고 판시했다. 게다가 B씨가 수술받은 안과 의원은 건강보험심사평가원 자료상으로도 입원실이나 병상을 운영하지 않는 것으로 나타났다.

 

그동안 백내장은 도수치료와 함께 실손보험 적자의 주범으로 꼽힐 정도로 허위·과다 청구 사례가 많아 문제가 됐다. 생명·손해보험협회 집계에 따르면 백내장 수술로 지급된 생·손보사의 실손보험금 지급액은 올해 1분기 4천570억원(잠정치)으로 역대 최대치를 기록했다.

 

3월 한 달간 지급된 보험금만 2천53억원으로, 전체 실손보험금에서 차지하는 비중이 17.4%에 달했다. 지난해만 해도 이 비중은 9.0% 수준이었다. 그간 실손보험금 지급 과정에서 백내장 수술이 일률적으로 입원치료로 인정돼왔던 만큼 이번 판결이 보험업계에 영향을 미칠 전망이다.

 

보험업계 관계자는 "그간 백내장 수술은 일률적 입원치료로 인정됐었는데, 환자 개별 조건을 고려하지 않고 입원에 준해 실손보험금을 지급하는 현 행태가 불합리하다는 사법부 판단"이라며 "향후 백내장 수술비 전액에 대한 보험금을 못 받을 수 있고, 고액 시술의 경우 실손보험금 지급이 어려워질 수도 있다"고 말했다.

 

입원치료 인정 여부를 두고 분쟁 가능성도 예상돼 선의의 피해자를 막을 수 있는 대책도 필요해 보인다. 실제 보험사의 지급 심사 강화 이후 올해 들어 백내장 실손보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 계속 증가하고 있는 추세다. 

 

금융당국 관계자는 "꼭 입원 치료를 받아야 할 백내장 환자도 있는데 이번 판결로 선의의 피해자가 나오는 일은 없어야 한다"며 "입원 치료 적정성 여부를 어떻게 판단할지는 새로운 숙제가 될 것으로 보인다"고 토로했다.

 

 

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]

관련기사












배너

전문가 코너

더보기



[시론] 불안한 시대 안전을 위한 한걸음
(조세금융신문=김용훈 국민정치경제포럼 대표) 우크라이나 전쟁이 멈추지 않은 상태에서 이스라엘과 이란에서 전쟁의 불꽃이 일고 있다. 지난 18일 오전 4시 이스라엘은 미사일을 동원하여 이란 본토를 공격했다. 이보다 앞서 13일 이란이 드론과 미사일로 이스라엘을 공격한 것에 대한 보복이다. 시작은 지난 4월 1일 이스라엘이 시리아 수도 다마스쿠스에 있는 이란 영사관을 미사일로 공격한 것이다. 이스라엘의 목적은 해외 특수작전을 수행하는 쿠드스군의 지휘관을 노린 것이었다. 이스라엘의 공격으로 최소 18명이 사망했고 사망자 중 혁명수비대 핵심 인물이 있어 이란은 이스라엘에 대가를 물은 것이다. 이란이 첫 공격을 받고 12일 후 반격하여 드론과 미사일을 쏘았고 5일 후 이스라엘이 재차 공격한 상황이다. 이렇게 오래된 앙숙은 다시 전쟁의 구름을 만들었고 세계는 5차 중동전으로 확대될까 봐 마음을 졸이고 있다. 두 국가는 모두 강력한 군사력을 가지고 있다. 이스라엘은 핵무기를 보유하고 있고 이란은 미사일 강국으로 이들의 충돌은 주변 국가는 물론 양 국가 모두에게 엄청난 피해를 줄 것이다. 사실 서방국가의 제재를 받고 있는 이란은 경제난에 휘둘리고 있어 전쟁을 피하고 싶을
[인터뷰] 4선 관록의 진선미 의원 “3高 시대, 민생·국익중심 경제정책 전환 시급”
(조세금융신문=이상현 기자) “현재 고물가와 고환율, 고금리 상황을 국내 변수로 설명할 수 없습니다. 모든 측면에서 국제 경제 상황과 닿아 있는 문제이며, 따라서 철저하게 국익을 위한 외교・통상・안보 정책을 꾀하지 않으면, 우리 국민들이 아무리 노력한다 해도 그 결실을 향유할 수 없습니다.” 지난 4월10일 제 22대 총선거에서 당선돼 4선 국회의원이 된 ‘경제통’ 진선미 의원이 22일 <조세금융신문>과의 인터뷰에서 “총선이 끝나자 정부의 가스요금 인상 움직임을 비롯하여 시장의 생필품과 식품 등 주요 소비재들이 줄줄이 가격인상을 예고하고 있다”면서 이 같이 밝혔다. 4선 의원이 된 진선미 의원은 제21대 국회에서 하반기 기획재정위원으로 활동했다. 조세와 금융, 환율 등 국가 재정정책과 금융정책 전반에 대한 시의적절한 문제제기와 해법을 제시, 소속된 더불어민주당에서 국정감사 우수 국회의원으로 선정됐다. 뿐만아니라 국회 예산정책처와 국회 입법조사처 등 국회의 양대 싱크탱크가 선정한 의정활동 우수의원으로 뽑히는 영예를 안았다. 지난해 국정감사 기간 중 개최된 국회 예산정책처 설립 20주년 행사에서 정책활동 우수 국회의원으로 선정돼 상을 받는 자리에서 “