(조세금융신문=김사선 기자) # 불량감자로 유명한 개그맨 유모씨(45세)는 2011년 동부화재의 훼미리라이프보험에 가입했다. 유씨는 2014년9월 턱에 골수염이 생겨 부골제거수술을 받고 질병수술비 10만원을 받았다. 5개월 후 유씨는 다시 부골제거수술을 받고 질병수술비를 청구했으나 지급을 거부당했다. 그러나, 메리츠화재는 유씨의 질병수술비를 모두 지급하였다. 동부화재는 외부에 알리지 않으면 비공식적으로 보험금을 지급하겠다고 회유했고, 유씨가 설계사라는 신분으로 금융감독원에 민원을 제기했다며 1개월 영업정지를 시키는 비도덕적인 횡포를 부렸다.
동부화재(사장 김정남)이 질병수술비 약관조항을 ‘아전인수’식으로 해석해 당연히 지급해야 할 수술비지급을 거부하고, 외부에 알리지 않으면 비공식적으로 지급할테니 합의하자고 회유했다는 의혹이 제기돼 논란이 일고 있다.
금융소비자연맹(www.kfco.org,이하 금소연, 상임대표 조연행)은 30일 매사고시 지급해야 하는 보험금에 대해 동일 수술이 1년이 지나지 않았다며 지급을 거부하고 비공식적 합의를 조건으로 회유한데다 설계사 신분으로 금융감독원에 민원을 제기 했다는 이유로 영업정지를 시켜 보복 하는 등 비도덕적 행위를 자행했다고 밝혔다.
동부화재의 질병수술비 특약 약관 제41조(질병수술비)는 “피보험자가 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 매 사고시마다 질병수술비(10만원)를 지급하여 드립니다.”라고 명시되어 있다.
이 특약이 부가된 다른 상품의 가입설계서에는“ 매 수술시”마다 질병수술비가 지급된다고 자세히 안내되어 있어, 질병으로 수술할 경우 수술시 마다 당연히 ‘질병수술비’를 지급해야한다.
이와 관련 동부화재는 약관조항의 “사고”는 ‘수술’이 아니라 보험사고로서 재해의 정의에 적용되는 우연한 사고가 아니라 ‘우연성’이 결여 되어 있고, 365일이 지나지 않아 지급할 수 없다고 주장했다.
동부화재는 “보험금을 지급한 메르츠화재는 수술시 마다 보험금을 지급해야 한다고 명시돼 있지만 동부화재 경우는 다르다"고 밝혔다.
동부화재 관계자는 “보험금지급에 관한 세부규정에 “질병수술비는 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급하여 드립니다. 다만, 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급하여 드립니다”라는 조항을 들어 365일이 지나지 않았기에 보험금 지급을 하지 않고 있다“고 설명했다.
이에 대해 금소연은 이는 두 종류 이상의 수술시 적용되는 조항이고, 이조항의 단서로서 365일이 경과하면 다른 질병으로 간주하고 지급한다는 조항으로 아전 인수식으로 보험사에 유리하게 일방적인 해석이라고 비판했다.
금소연 관계자는“ 약관상의 사고는 수술로 보는 것이 타당하고, 365일 경과 규정은 동일한 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에 해당하는 단서조항을 역으로 보험사에게 유리하게 잘못해석 하는 것이다”라며, 더구나 “질병사고에 ‘우연성’이 없다고 지급을 거절하는 것은 보험사로서는 보기 드문 처음 있는 주장이다.”라고 밝혔다.
이어 “동일한 수술특약이 부가된 ‘내인생행복플러스종합보험’등 동부화재의 상품가입설계서에는 “매 수술시”마다 질병수술비를 지급한다고 명시되어 있다“고 덧붙였다.
이에 유모씨는 금감원에도 민원을 제기했으나 금감원은 동부화재의 약관에 명시됐다며 민원을 받아 주지 않았다.
민원인 유씨는 동부화재 보험설계사로도 활동하고 있었는데 회사는 금융감독원에 민원을 제기 했다는 이유로 지난 1월에 1개월 정직 처분을 받은 것으로 알려졌다.
또한 유씨는 질병수술비를 지급할 경우 다른 소비자들도 모두 지급해야 하므로 공식적으로는 지급할 수 없고, 비공식적으로 지급할 테니 민원을 철회하라는 회유를 받았다고 주장하고 있는 것으로 알려졌다.
이에 대해 동부화재는 “비공식적으로 보험금을 지급하겠다고 말한 것이 아니라 단지 검토해 보겠다고 말한 것”이라고 해명했다.
금융소비자연맹은 “동일 약관을 가입설계서상에도 명백하게 매 수술시마다 지급한다고 판매하고 있으면서 지급을 거절하는 것은 이해 할 수 없는 처사이며, 비공식적으로 지급하겠다고 민원인을 회유하고 보복하는 것은 보험사로서는 있을 수 없는 비열한 행태이다”라고 비판했다.
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