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예규 · 판례

[예규·판례] 대법 "위법 진료에 지급한 보험금, 보험사가 환수 못해"

전원합의체 판단 인용…보험사, 맘모톰 시술 의사에 패소

 

(조세금융신문=박청하 기자) 대법원이 '의사가 안전성과 유효성이 확인되지 않은 진료를 하고 진료비를 받았더라도 이미 환자에게 실손보험금을 지급한 보험사가 병원에서 직접 돈을 돌려받을 수 없다'는 판단을 재확인시켰다.

 

대법원 2부(주심 민유숙 대법관)는 A보험사가 의사 B씨를 상대로 제기한 부당이득 반환 청구를 각하하고 손해배상 청구를 기각한 원심을 최근 확정했다.

 

재판부에 따르면 B씨는 2014∼2019년 A사의 실손보험에 가입한 환자들에게 침이 달린 장비로 유방 양성 종양을 흡입해 제거하는 '맘모톰' 시술을 하고 진료비로 총 8천300여만원을 받았다. A사는 환자들에게 8천만원가량의 보험금을 지급했다.

 

A사는 맘모톰 시술이 안전성과 유효성이 확인되지 않아 진료비 청구가 제한되는 '임의비급여 진료'이고 B씨의 시술이 국민건강보험법 관련 규정을 위반해 무효라며 2019년 소송을 냈다.

 

A사는 재판에서 B씨가 받은 진료비가 부당이득금이라고 주장하며 가입자들에게 지급한 보험금을 B씨가 반환해야 한다고 주장했다. 만약 부당이득금이 아니라면 B씨가 부당한 진료로 A사에 손해를 가한 만큼 같은 액수의 손해배상금을 지급해야 한다고 주장했다.

 

그러나 법원은 1·2심 모두 보험사가 의사에게 부당이득금을 청구할 수 없다고 보고 이에 관한 청구는 각하하고, 의사가 보험사에 지켜야 할 의무가 없었다는 이유로 손해배상 청구는 기각했다.

 

대법원 역시 "피보험자(보험 가입자)가 자력이 있는 때는 보전의 필요성이 인정된다고 볼 수 없다"며 A사의 상고를 기각했다.

 

이는 작년 8월 같은 쟁점의 사건에서 원고 일부 승소 취지로 판결한 원심을 파기하고 각하 취지로 사건을 환송한 대법원 전원합의체의 판례를 인용한 것이다.

 

전합은 당시 사건에서 특별한 사정이 없으면 보험사가 환자를 대신해 병원에 직접 진료비 반환을 요구할 수 없다고 판단했다. 병원의 위법한 진료로 인해 환자가 진료비를 돌려받을 권리가 있더라도 그 권리를 행사할지는 환자의 의사에 달렸다는 취지다.

 

이 사건은 작년 3월 대법원 소부 사건으로는 역대 두 번째로 공개 변론을 열어 심리했다. 맘모톰 시술은 과거 검증의 문턱을 수년간 넘지 못했으나 A사가 소송을 낸 이후인 2019년 7월 신의료기술평가를 통과했다.

 

 

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