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예규 · 판례

[예규·판례] 대법 "장기요양 판정 전 사망하면 진단보험금 수령 불가"

"장기요양급여는 생존이 전제…사망자 대한 판정, 법률상 효력 없다"

 

(조세금융신문=박청하 기자) 대법원이 '장기요양 판정 결과에 따라 보험금이 지급되는 보험상품에 가입한 피보험자가 판정 전 사망했다면 보험금을 받을 수 없다'는 판단을 내놨다.

 

대법원 1부(주심 오경미 대법관)는 보험사가 사망한 A씨의 유족을 상대로 낸 채무부존재 확인 소송에서 원고 패소한 2심 판결을 깨고 최근 사건을 울산지법에 돌려보냈다.

 

A씨는 보험 기간 중 노인장기요양보험 수급 대상으로 인정될 경우 진단비 명목의 보험금을 받는 보험계약을 체결하고 2014년부터 보험료를 납부했다.

 

보험 약관에는 '피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 계약은 소멸한다'는 내용이 있었다.

 

그는 암 투병 중이던 2017년 6월1일 국민건강보험공단에 장기요양 대상자로 인정해달라고 신청했으나 일주일 뒤 숨졌다. 공단은 같은 달 21일에 장기요양등급 1등급 판정을 내렸다.

 

이후 보험사와 유족은 보험금 지급 여부를 두고 법정 다툼을 벌였다. 보험사는 A씨가 장기요양등급 판정 이전에 사망했으므로 계약이 소멸해 보험금을 줄 필요가 없다고 주장했다.

 

1·2심 법원은 유족의 손을 들어줬다. 법원은 "등급판정의 원인이 되는 사실, 즉 건강 상태가 장기요양을 필요로 할 정도임이 확인되면 족한 것이지 등급판정일이 사망 이후라고 해서 달리 볼 수 없다"고 판단했다.

 

재판부는 등급판정위원회 결정일을 기준으로 본다면 시점에 따라 보험 가입자가 보험금을 받을 수 있는지가 달라져 불합리하다고도 지적했다.

 

그러나 대법원은 이 같은 하급심의 법률 해석이 틀렸다고 봤다.

 

대법원은 "피보험자가 수급 대상에 해당할 정도의 심신 상태임이 확인됐다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸했다면 보험기간 중 보험금 지급 사유가 발생했다고 볼 수 없다"고 판단했다.

 

대법원은 "장기요양급여는 성질상 피보험자의 생존을 전제로 하므로 신청인의 사망 후에는 장기요양등급을 판정할 수 없다"며 "사망자에 대한 장기요양등급 판정이 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다"고 지적했다.

 

또 "보험약관 내용이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반할 뿐 아니라 사적자치의 한계를 벗어나는 등 무효라고 볼 만한 사정이 없다면 법원이 이를 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 취지와 달리 개별 사건마다 임의로 해석해서는 안 된다"고 판시했다.

 

 

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