(조세금융신문=방영석 기자) 약관 작성 당시 질병코드에 포함되지 않았던 질병도 이후 질병코드에 편입된다면 보험사가 보험금을 지급해야 한다는 금융당국의 감독행정작용이 나왔다.

보험사고의 발생 시점을 기준으로 한국표준질병·사인분류(KDI) 개정시마다 새롭게 질병코드에 포함되는 항목은 보험금을 지급하는 것이 합리적이라는 해석이다.

다만 금융감독원은 약관 작성 당시 질병 코드가 있었으나 사고 발생 시점에선 질병분류에서 제외된 항목은 이와 반대로 보험금 지급 의무가 소멸되는 것이 아니라 지적, 보험사의 보험금 지급 부담이 커질 것으로 보인다.

24일 보험업계에 따르면 금융감독원은 전날 이 같은 내용의 ‘한국표준질병·사인분류(KDI) 적용 및 보험금 지급시 유의사항 안내’ 감독행정작용을 시행한다고 고시했다.

금감원이 이 같은 감독행정작용을 시행한 결정적인 근거는 약관과 질병코드 사이의 차이로 발생한 분쟁에 대한 최근 대법원 판결과 분쟁조정위원회 조정선례였다.

한국표준질병·사인분류(KCD)을 적용할　때 보험계약 체결당시 코드가 없었던 질병이라도 사고발생 시점에 코드가 존재한다면 보상해야 한다는 설명이다.

실제로 금감원은 이와 동일한 판단을 내린 2018년 대법원 판례와 2012년 및 2019년에 내린 분쟁조정 결과를 제시했다.

KDI가 보험계약에서 보장하는 질병의 범위를 정한다는 사실을 인정하면서도 그 기준은 어디까지나 사고 발생 시점의 최신 KDI가 되어야 한다는 기준을 명확히 한 것.

특히 금감원은 이 같은 ‘소급적용’이 보험금 지급에만 적용될 뿐 그 반대의 해석으로 미지급의 근거로 활용되어서는 안 된다는 점을 분명히 밝혔다.

이에 금감원은 보험사에 기초서류 기재사항 준수의무를 규정한 보험업법 제127조의3 등에 따라 보험금 지급심사를 강화할 것을 요구한 상태다.

약관의 이중해석이 가능할 경우 보험소비자 보호를 위해 약관을 작성한 보험사의 책임을 무겁게 적용하는 ‘작성자불이익’의 원칙이 재확인된 셈이다.

소비자단체 관계자는 “보험금 지급 기준이 KDI라는 사실만이 기재된 약관은 의료기술 발전에 따라 질병 코드가 지속적으로 변화하는 시대 변화를 제때 반영하지 못했다”며 “수십 년의 보장 기간 동안 질병분류는 늘어남에도 보험사가 계약 체결 당시 질병코드가 없었다는 이유로 보험금을 미지급하는 문제가 적지 않았다”고 밝혔다.

이어 그는 “약관 작성의 책임이 있는 보험사가 작성자 불이익의 원칙에 따라 보험금을 지급해야 한다는 금융당국의 판단을 환영한다”며 “금감원의 이번 감독행정작용을 통해 보험사가 KDI를 근거로 보험금 지급을 거부하는 사태는 원천봉쇄 되어야 할 것”이라고 덧붙였다.

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]